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¿Modelar el contorno facial con implantes de titanio?

Dr. Joel Joshi Otero

Los pacientes solicitaban con relativa frecuencia el tratamiento de sus asimetrías faciales, bien sean de carácter congénito o secundario a traumatismos o cirugías previas. Les  voy a  hablar de cómo modelar el contorno facial con implantes de titanio en 3D.
Describiré las opciones de tratamiento que conozco para la deficiencia unilateral o bilateral del ángulo mandibular, que se detallan en un interesante artículo de Büttner y Mommaerts (2015) (OECBM V). No voy a hablar de las causas que producen las asimetrías faciales porque son muchas y necesitan desarrollo.

Una mandíbula bien definida es un signo de fuerza, juventud, salud y atractivo sexual. La línea de la mandíbula está menos definida cuando uno o más de los siguientes situaciones están presentes: la piel flácida superpuesta, el exceso de depósitos de grasa, la hipertrofia de los músculos masetéricos o tener estructura ósea inadecuada.

Las proporciones ideales han variado en el tiempo y entre las culturas. En el mundo occidental contemporáneo, el ángulo de mandíbula más atractivo en la vista de perfil se considera  en torno a los130 ° (± 2 °) para los hombres y 126 ° (± 2 °) para las mujeres. Debe tener una pendiente suave pero bien definida que comienza en la altura del ala nasal a 65-75 ° grados del plano horizontal de Frankfort (Mommaerts, 2016)OECMB IV. En la vista frontal, el ancho de la mandíbula masculina debe ser similar o ligeramente inferior a la distancia máxima entre los pómulos, con la posición del ángulo al nivel de la comisura del labio. Para las mujeres, la ancho de la mandíbula es generalmente más pequeño, obteniendo una forma ovalada, aunque esto pueda variar con los deseos del paciente y  factores sociodemográficos.

Facial contouring Dr. Joel Joshi Otero

Contornos faciales de rostros armónicos

Si el problema es el tejido sobrante como la papada cervical, es posible que se requiera un lifting cervicofacial, aunque debemos tener en cuenta el efecto expansivo que produce los implantes tensando la piel y el tejido celular subcutáneo.

En el caso de exceso de  tejido adiposo, la solución dependerá de edad del paciente y de la elasticidad de la piel. La liposucción con o sin   lifting cervical ofrece un magnífico resultado. También entrará a final de año Kybella (ácido deoxicólico para ser infiltrado de forma subcutánea) o su equivalente Europeo que promete ampliar el ya extenso abanico de tratamientos mínimamente invasivos para lucir un rostro juvenil por mucho tiempo.

Cuando el problema es la falta de definición de la mandíbula, tenemos varias opciones:

1- Para una deficiencia transversal, podemos mezclar la hidroxiapatita y el carbonato de calcio se mezclan con sellante de fibrina y se insertan a través de una incisión estándar intraoral en el vestíbulo similar a la que se hace en cirugía ortognática. En nuestra especialidad lo llamaríamos un  implante onlay (que significa sobre el hueso). Se usa para casos de asimetría menor.

2- Cuando se realiza una osteotomía sagital bilateral de mandíbula  en cirugía ortognática (se trata de una osteotomía controlada de la mandíbula para corregir un problema de mordida, estético o funcional como el síndromes de apnea/hipoapnea),  el segmento condilar de la mandíbula se gira en el sentido de las agujas del reloj,  que alarga verticalmente y acentúa el ángulo de la misma. Si se observa un escalón entre los dos segmentos en el borde inferior de la rama, el cemento de fosfato de calcio (es una pasta que posteriormente fusiona co el hueso) funciona bien cubriendo la brecha siempre y cuando la osteotomía se deje intacta el tiempo suficiente para que se adhiera y solidifique.

3- Para deficiencias más complejas utilizamos  implantes de titanio  hechos a medida mediante tecnología 3D. Después de verificar la asimetría facial mediante tomografía computarizada (TC), las imágenes DICOM (es el formato en el que se obtienen cuando nos hacemos una tomografía) se segmentan a través del software específico para cirugía maxilofacial (En Bruselas se  usaba el ProPlan CMF®, pero hay varios) y luego se exportan en un formato para impresión 3D (STL).
El archivo STL se importa a Geomagic Freeform®, un software relativamente fácil de usar para el procesamiento de objetos 3D, que permite el modelado de una arcilla virtual sobre el hueso medianteune ratón háptico. Es parecido a un ratón convencional, pero permite trabajar con objetos en tres dimensiones de forma más cómoda.

Se establece una mitad sagital y se refleja en el lado que es probable que necesite el Dos de estos implantes necesitaron ser removidos quitados. En ambos casos, creemos que la razón del fracaso fue un volumen excesivo de los mismos. Uno fue reemplazado por otro mas pequeño y el otro estaba pendiente de hacerse lo mismo cuando me marché. (Creo que todo esto lo cuentas para otros médicos, si es para paciente o lo  metería.)tratamiento necesario para restaurar la simetría y por ende la armonía facial. En los casos en que no hay un lado óptimo, los ángulos se planifican bajo los principios comentados anteriormente.

simetrización de mandíbula, doctor joel joshi otero

Simetrización de la mandíbula con el software Geomagic

El archivo se envía a la empresa que fabrica los implantes de titanio a medida. Luego el médico recibe  un pdf en 3D  para revisarlo y comentarlo con el paciente. Después de su aprobarlos juntos,  el implante de titanio es impreso y se te envía junto con una mandíbula de plástico impreso en 3D para que puedas comprobar el ajuste. Si el implante muy largo, se puede elaborar en dos piezas  (como un puzzle ) que se ajustan a su forma original tal y como ves en el video (reproducido con permiso de Cadskills).

¿Como se hace la colocación?

La incisión se coloca aproximadamente 15 mm en el vestíbulo lateral a la línea oblicua de la mandíbula, comenzando en un punto medio del plano oclusal hasta el segundo premolar. Disección subperióstica estándar  hasta exponer completamente el ángulo de la mandíbula. Es importante tener una referencia visual (por ejemplo, la cúspide bucal de un molar) y fijar el implante con dos o tres tornillos monocorticales colocados en un área accesible. Luego se acostumbra realizar una comprobación radiológica rápida como un (CBCT) para asegurarnos que los implantes están en el sitio adecuado. La herida se cierra en dos planos, con suturas reabsorbibles de manera que quede lo más estanco posible. Para una correcta osteointegración, las incisiones deben cerrarse sin tensión.

El Centro Europeo Facial ha colocado implantes faciales de titanio 3D hechos a la medida en 24 pacientes (para corregir asimetrías del zigoma, hueso frontal, suelo de órbita y mandíbula) en los últimos 3 años. Dos de estos implantes necesitaron ser quitados. En ambos casos, creemos que la razón del fracaso fue un volumen excesivo de los mismos. Uno fue reemplazado por otro mas pequeño y el otro estaba pendiente de hacerse lo mismo cuando me marché.

Hay diversas publicaciones  que reportan una alta tasa de éxito con implantes faciales compuestos de materiales aloplásticos, tales como poliéter e cetona (PEEK) o polietileno. Otra opción son los injertos óseos, pero tienen inconvenientes bien conocidos como la morbilidad del sitio del donante y la reabsorción impredecible. El titanio es un buen material por su biocompatibilidad  y osteointegración.

 

Referencias

Büttner, M and Maurice Y Mommaerts: Contemporary aesthetic management strategies for deficient jaw angles. pmfa news 2, 1–3 (2015).
Mommaerts, Maurice: The ideal male jaw angle – An Internet survey. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 44, 381–391 (2016).

 

Saludos,
Joel Joshi Otero, MD, PhD
Cirujano  Maxilofacial
Fellow en Cirugía Cosmética Facial EACMFS

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